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Vorsorgevollmacht

In Kenntnis der rechtlichen Folgen und im Bewußtsein der Tragweite meiner Entscheidung habe ich mich dazu entschlossen, meine persönlichen Verhältnisse eigenständig für den Fall zu regeln, daß ich aufgrund einer psychischen Erkrankung oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung meine Angelegenheit ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und/oder mein Selbstbestimmungsrecht in persönlichen und gesundheitlichen Angelegenheiten von mir selbst nicht mehr rechtswirksam ausgeübt werden kann.

Mit dieser Vollmacht möchte ich der eventuellen Anordnung einer Betreuung und einer Unterbringung in eine geschlossenen Einrichtung gegen meinen Willen für mich durch ein Vormundschaftsgericht funktionell ersetzen, um die Wahrnehmung meiner Interessen und Entscheidungsbefugnisse meine Person betreffend für einen solchen Fall auf Personen meines besonderen Vertrauens zu übertragen.

 

A. Bevollmächtigte Personen und Aufgabenbereiche

Ich, .............................................................................................................,

Geburtsname..................................................,

geb. am ........................................... in .................................................................................,

derzeit wohnhaft ...............................................................................................,

Telefon-Nr. ......................................................

bevollmächtige gemäß § 1896 Absatz 2 BGB:

1. Herrn/Frau...............................................................................

geb.am........................... in ..............................................,

derzeit wohnhaft...............................................................................................

Telefon-Nr. ..................................................

in meinen Angelegenheiten
[ _] der Vermögenssorge (Ziffern 1-4)
[ _] der Aufenthaltsbestimmung und der Gesundheitsfürsorge einschließlich der Entscheidung über freiheitsentziehende oder freiheitsbeschränkende Maßnahmen und der Einwilligung in die ärztliche Heilbehandlung (Ziffern 5-7)

2. Herrn/Frau...............................................................................geb.am........................... in ..............................................,

derzeit wohnhaft...............................................................................................

Telefon-Nr. ..................................................

in meinen Angelegenheiten
[ _] der Vermögenssorge (Ziffern 1-4)
[ _] der Aufenthaltsbestimmung und der Gesundheitsfürsorge einschließlich der Entscheidung über freiheitsentziehende oder freiheitsbeschränkende Maßnahmen und der Einwilligung in die ärztliche Heilbehandlung (Ziffern 5-7)

ersatzweise für den Fall, daß die genannten Personen die Vollmacht aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen nicht wahrnehmen können oder dürfen oder die genannten Personen die Übernahme einer solchen Vollmacht ablehnen

3. Herrn/Frau...............................................................................

geb.am........................... in ..............................................,

derzeit wohnhaft...............................................................................................

Telefon Nr. ........................../.......................

in meinen Angelegenheiten
[ _] der Vermögenssorge (Ziffern 1-4)
[ _] der Aufenthaltsbestimmung und der Gesundheitsfürsorge einschließlich der Entscheidung über freiheitsentziehende oder freiheitsbeschränkende Maßnahmen und der Einwilligung in die ärztliche Heilbehandlung (Ziffern 5-7)

mit der Wahrnehmung meiner Interessen: Die erteilte Vollmacht umfasst:

1. die Wahrnehmung meiner gesamten Vermögensangelegenheiten

Bei Überweisungen, Daueraufträgen und Barabhebungen über DM ..................... bzw. EUR.................... ist die schriftliche Zustimmung des Kontrollbevollmächtigten einzuholen.

2. die Wahrnehmung meiner Interessen im Umgang mit Ämtern, Behörden, Krankenkassen, Rentenversicherern und

3. die Befugnis zur Wahrnehmung meiner Wohnungs- und Mietangelegenheiten

4. die Entscheidung über meinen Post- und Fernmeldeverkehr

5. die Befugnis der Entscheidung über die Bestimmung meines Aufenthaltes

6. Die Wahrnehmung meiner Gesundheitsfürsorge

7. die Entscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen gegen oder ohne meinen Willen einschließlich der Entscheidung über die freiheitsentziehende (geschlossene) Unterbringung in einer (psychiatrischen) Klinik, einem Alten- Pflegeheim, einer geschlossenen Abteilung einer solchen Einrichtung sowie die Entscheidung über unterbringungsähnliche Maßnahmen gegen oder ohne meinen Willen

B. Besondere Verpflichtungen bei Heilbehandlungen

Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet alle mich behandelnden Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktiker, Sozialarbeiter und Pflegekräfte, den Bevollmächtigten über meinen Gesundheitszustand umfassend zu informieren und aufzuklären, nicht zuletzt, um eine Entscheidung über eine Behandlung, einen Eingriff oder einen Behandlungsabbruch zu ermöglichen.

Ich entbinde insoweit ausdrücklich alle mich behandelnden Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktiker, Sozialarbeiter und Pflegekräfte von bestehenden Schweigepflichten gegenüber meiner Bevollmächtigten.

Die Vollmacht umfasst das Recht, in meine Krankenakte Einsicht zu nehmen und die Kenntnisse hieraus nach eigenem Ermessen gegebenenfalls an Dritte, etwa Strafverfolgungsbehörden weiterzuleiten. Der Bevollmächtigte ist berechtigt, für mich Strafantrag bei den zuständigen Behörden zu stellen, wenn sie nach Prüfung der Krankenakte zu dem Ergebnis gelangt ist, dass Dritte eine strafbare Handlung gegen mich begangen haben oder haben könnten.

Anderen als den durch die Vollmacht berechtigten Personen (Bevollmächtigte und Kontrollbevollmächtigte) dürfen die behandelnden Ärzte/Ärztinnen keine Auskunft über meinen Gesundheitszustand erteilen, auch wenn es sich um Angehörige handelt.

Hiervon ausgenommen ist/sind:

Frau/.Herr...........................................................................................................................

C. Besondere Vollmacht zur Wahrnehmung meiner gerichtlichen und außergerichtlichen Interessen

Der Bevollmächtigte nimmt meine rechtlichen Interessen außergerichtlich und gerichtlich für mich wahr. Dabei ist er zur (Unter-)Bevollmächtigung und Beauftragung eines Rechtsvertreters im In- oder Ausland zur Wahrung meiner Interessen in meinem Namen, auch zur Erhebung von Klage vor den Gerichten einschließlich der Erhebung der Individualverfassungsbeschwerde vor dem Bundesverfassungsgericht befugt.

Der Bevollmächtigte soll im Rahmen der erteilten Vollmacht selbst oder durch Beauftragung eines geeigneten Vertreters die sich aus der Bevollmächtigung ergebenden Rechte für mich vor den Gerichten durchzusetzen. Er ist auch befugt, Rechtsmittel gegen eine etwaige Betreuerbestellung für mich vor den Gerichten einzulegen.

Sämtliche von mir beauftragte Rechtsvertreter und Notare entbinde von ihrer Schweigepflicht gegenüber meinem Bevollmächtigten. Dies gilt nicht für letztwillige Verfügungen von Todes wegen, die ich errichtet habe oder zu errichten beabsichtige.

D. Kontrollbevollmächtigte

Der Bevollmächtigte soll gegebenenfalls nicht durch ein Gericht nach § 1896 Abs. 3 BGB, sondern durch eine Person meines Vertrauens beaufsichtigt werden. Aufgabe des Kontrollbevollmächtigten ist die Wahrnehmung meiner Rechte gegenüber meinem Bevollmächtigten auch durch die Überprüfung eines interessengerechten Gebrauches dieser Vollmacht. Der Kontrollbevollmächtigte berät den Bevollmächtigten und unterstützt ihn bei der Wahrnehmung der ihm erteilten Vollmacht.

Zur/zum Kontrollbevollmächtigten (Vollmachtsbetreuer/in) gemäß § 1896 Absatz 3 BGB bestimme ich

Frau......................................................./Herrn............................................ Rechtsanwalt/Rechtsanwältin

Anschrift................................................................................................................................................

Telefon..............................................

Der Kontrollbevollmächtigte ist befugt, von allen mit der Vollmacht befassten Personen sowie Ämtern, Gerichten, Einrichtungen und Ärzten unbeschränkt Auskünfte betreffend meine Person einzuholen. Wichtige Entscheidungen des Bevollmächtigten meine Person betreffend sind dem Kontrollbevollmächtigten unverzüglich mitzuteilen.

Der Kontrollbevollmächtigte kann im Einzelfall Entscheidungen des Bevollmächtigten zu widersprechen und durch eigene Entscheidung zu ersetzen. Dies insbesondere dann wenn der Bevollmächtigte meinem erklärten Willen und Wohl zuwiderhandelt. Für diesen Fall ist eine Entscheidung des Kontrollbevollmächtigten dem Bevollmächtigten und Dritten gegenüber bindend. Dem Kontrollbevollmächtigten ist auf Verlangen ein Vermögensverzeichnis durch den Bevollmächtigten zu erstellen und einmal jährlich Rechnung über meine wirtschaftlichen Verhältnisse zu legen. Der Kontrollbevollmächtigte ist befugt, bei erheblichem Missbrauch dieser Vollmacht durch den Bevollmächtigten die erteilte Vollmacht zu widerrufen und anstatt des Bevollmächtigten den von mir benannten Ersatzbevollmächtigten zum Bevollmächtigten dieser Vollmacht zu benennen.

E. Interessengerechte Ausübung der Vollmacht

Die Grundsätze über die interessengerechte Ausübung dieser Vollmacht habe ich in Anlage in einer gesonderten Verfügung niedergelegt. Diese Verfügung ist für die/den Bevollmächtigte(n) und die/den Kontrollbevollmächtigte(n) bei der Ausübung der ihm eingeräumten Rechte und Pflichten bindend. Die Verfügung ist Bestandteil dieser Vorsorgevollmacht.

Ich habe die vorliegende Vollmacht zu dem Zwecke erteilt, die Anordnung der Bestellung einer Betreuung oder der Anordnung einer Unterbringung durch ein Vormundschaftsgericht funktionell zu ersetzen und Personen meines besonderen Vertrauens als Bevollmächtigte eingesetzt.

F. Feststellungen zur persönlichen Hilfsbedürftigkeit, § 1896 Abs. 1 BGB

Die Vorsorgevollmacht wird für den Fall der Voraussetzungen des § 1896 Abs. 1 BGB getroffen. Die Feststellung, dass ich aufgrund einer psychischen Erkrankung oder wegen meines körperlichen oder seelischen Zustandes außerstande bin, meine Angelegenheiten ganz oder teilweise selbst zu besorgen, muss von einem Arzt meines Vertrauens getroffen werden.

Für den Fall, daß Zweifel daran bestehen sollten, daß ich außerstande bin, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, bestimme ich, daß

Herrn/Frau Dr. med........................................................................

Anschrift:................................................................................................................................................................

Telefon Nr. ........................................./.........................................

die erforderlichen Feststellungen zu dieser Frage durch eingehende medizinische Untersuchung trifft.

Das Ergebnis der ärztlichen Untersuchung ist dieser Vollmacht beizufügen. Ausdrücklich soll diese Vollmacht auch ohne ärztliches Attest nur dann gelten, wenn psychiatrische Zwangsmaßnahmen gegen mich eingeleitet werden sollten.

G. Widerrufsvorbehalt

Diese Vollmacht habe ich freiwillig und unbeeinflusst im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfasst. Mir ist bekannt, dass ich die erteilte Vollmacht jederzeit im Ganzen oder teilweise widerrufen kann, sofern ich zum Zeitpunkt des Widerrufs geschäftsfähig bin. Ich bin mir der Tragweite und Rechtsfolgen dieser Vollmacht, über die ich mich hinreichend informiert habe, bewusst.

.........................................., den ..........................................

(Unterschrift) .................................................................................



Zusatz für Haus- und Grundeigentümer:
(notarielle Beurkundung im folgenden notwendig)

Vollmacht zur Wahrnehmung meiner Immobiliarangelegenheiten

Ich, .............................................................................................................................................................
bevollmächtige
Frau/´Herrn................................................................................................................................................

a. im Rahmen einer erteilten Vorsorgevollmacht auch mit der Regelung meiner sämtlichen Immobiliarangelegenheiten.

b. Darüber hinaus ist der Bevollmächtigte generell befugt, für mich Erklärungen abzugeben, die den Formvorschriften einer notariellen Urkunde (Ausschlagung einer Erbschaft etc.) unterliegen.

..............................................., den ....................... ..........................................................

Beglaubigt ..........................................................
...................................N o t a r


Fußnote

1. Beglaubigung der Unterschrift durch einen Notar oder die Betreuungsbehörde notwendig

Copyright:
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